从强化降压更多获益的新证据，探讨更积极的高血压全程管理｜全程心专栏

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【导语】高血压作为自力的危险身分，在心血管疾病的发生成长中施展主要感化。掌握血压，降低心血管事件的风险，是高血压治疗的基本方针。从2015年SPRINT研究到ESC 2020发布的BPLTTC研究，近几年的研究进展带来了高血压治疗的新理念，强化降压更多获益获得越来越多的证据支撑。对高血压患者进行早期、强化、全程的血压治理，有助于掌握心血管疾病的成长，改善患者预后。 （原创文章www.777n.com）
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高血压是心血管病防控的重中之重

全球心血管疾病与危险身分肩负最新申报（GBD 2019）显露，近30年来全球心血管疾病肩负持续增加，心血管病染病人数几乎翻倍（从1990年2.85亿增加至2019年5.23亿），而高血压是居于首位、可干涉的危险身分^[1]。在我国，因高血压造成的灭亡占悉数灭亡的24.6%；在所有心血管病灭亡中，64%归因于高血压^[2]。

关于血压和心血管事件的相关性，早在2002年一项对全球61小我群(约100万人)的前瞻性视察研究的调集剖析发现，基线血压从115/75mmHg起头，血压每升高20mmHg/10mmHg，心脑血管病发生的风险增加一倍^[3]。

本年6月《美国医学会杂志·心脏病学》（JAMA Cardiology）揭橥的一项研究提醒^[4]，在没有心血管疾病及危险身分、血压正常的人群中，收缩压（SBP）从90mmHg起头，冠状动脉钙化（CAC）以及发生ASCVD的风险跟着SBP升高呈慢慢增加的趋势，SBP水平每升高10mmHg，ASCVD风险增加53%（图1）。

图1 收缩压与心血管疾病的风险比

此外，本年9月BMJ揭橥的一项纳入450万人的系统回首与调集剖析显露，在18-45岁这个年青年头群体中，与幻想血压（＜120/80mmHg）比拟，哪怕是血压处于120-129/80-84mmHg的正常局限之内，发生心血管事件的风险仍会增加19%；并且心血管事件的风险跟着血压升高而升高，对于血压≥160/100mmHg的2级高血压患者而言，心血管事件的风险增加215%^[5]。这些研究均提醒，对血压水平升高和其他危险身分的早期预防具有主要意义。

更积极的血压治理趋势：强化降压更多获益

关于降压方针值的商议由来已久，浩瀚高血压指南建议将多数高血压患者的收缩压掌握在＜140mmHg。2014年美国JNC8更为宽松的血压掌握方针（≥60岁人群SBP＜150/90mmHg,＜60岁、归并糖尿病、慢性肾脏病患者SBP＜140/90mmHg）^[6]一度激发普遍计较。

厥后，2015年SPRINT研究发布，为强化降压理念增加了重磅砝码。SPRINT研究显露，在包罗老年人群在内的一样健康状况较好的高血压患者群中，与尺度降压（SBP＜140mmHg）比拟，强化降压至SBP＜120mmHg，心脑血管事件风险降低25%（HR=0.75，图2），全因灭亡风险降低27%（HR=0.73）^[7]。

图2 SPRINT研究强化降压组和尺度降压组首要终点事件的相对风险对照

尽管SPRINT研究自己也存在一些值得商议的问题，但其冲破性的究竟对列国指南的修订带来了分歧水平的影响。2017 AHA/ACC指南^[8]将高血压的诊断界值由140/90mmHg下调至130/80mmHg，并将130/80mmHg作为大多数高血压患者的降压方针值。2018年欧洲高血压指南^[9]和2018年中国高血压指南^[10]在治疗方面也施展出更为积极的策略，将＜140/90mmHg作为多数高血压患者的初步/根基掌握方针，本事受和部门高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg以下，施展了对强化降压治疗获益的一定。

ESC 2020发布的最新BPLTTC调集剖析再度激发热议，进一步支撑了强化降压更多获益的理念。其究竟显露，SBP每降低5mmHg，首要心血管事件的相对风险降低约10%，个中患卒中、缺血性心脏病、心力弱竭和心血管疾病灭亡的风险离别降低13％、7％、14％和5％；无论基线血压水平若何、也无论既往是否有心血管疾病，降压治疗均可带来心血管获益（图3）^[11]。BPLTTC研究究竟提醒，使用降压药物的决意不该纯真基于心血管病史或当前的血压水平，降压药物治疗应更积极地用于心血管病的一级和二级预防。BPLTTC研究也激发进一步思虑：将来若何加倍科学制订降压策略，降压方针是否需要进一步下调等等。

图3 BPLTTC研究SBP每降低5mmHg对首要心血管事件的影响

优化治疗策略，助力高血压全程治理

鉴于高血压是一种心血管综合征，高血压治疗的基本方针是降低发生心脑肾与血管并发症和灭亡的总风险，应凭据患者的血压水平、靶器官损害以及归并临床疾病等情形，合理使用药物，制订个别化治疗方案。在前提许可的情形下，接纳强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。血压达标不光要诊室血压达标，还需要平稳达标、尽早达标、历久达标。指南介绍，优先使用长效降压药物，以有效掌握24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

肾素血管重要素醛固酮系统（RAAS）在高血压发生成长中起着主要的感化。血管重要素受体拮抗剂（ARB）经由与AT1受体连系，按捺血管重要素Ⅱ的多种生物学感化，施展降压感化，而且ARB在靶器官珍爱和心血管事件的预防方面储蓄了雄厚的循证医学证据。多项大规模的临床研究显露，ARB可降低高血压患者心血管风险，降低糖尿病或肾病患者的卵白尿及微量白卵白尿^[10]。基于此，国表里高血压指南在介绍ARB作为一线降压药物的同时，还介绍多个强适应证，包罗左心室肥厚、心力弱竭、卵白尿/微量白卵白尿、冠芥蒂，以及心房颤抖等。

此外，高血压作为一个需要历久治理的慢性病，患者的依从性不容轻忽，依从性差是导致血压掌握欠安的主要身分^[12]。除了增强患者教育，在选择降压药物时，也要充裕考虑药物对依从性的影响。ARB耐受性更好，很少因不良回响停药。一项纳入347例患者的前瞻性临床研究评估了几大类降压药物的治疗依从性和降压疗效，究竟显露ARB历久服用（视察24个月）患者依从性更好（ARB 68.5%，ACEI 64.5%，CCB 51.6%，β阻滞剂 44.8%，利尿剂 34.4%，图4），降压幅度也更大（ARB –11.2/–5.8mmHg，ACEI –10.5/–5.1mmHg，CCB –8.5/–4.6mmHg，β阻滞剂 –4.0/–2.3mmHg，利尿剂 –2.3/–2.1mmHg）^[13]。无论是单药治疗照样结合应用，ARB都是提拔达标率、助力高血压全程治理的利器。

图4 分歧降压药物的治疗依从性

结语

降压治疗是心血管病防治的主要策略，最新研究进展及列国指南变迁均施展出严厉血压掌握的主要性。早期治疗、强化降压使患者获益更大，介绍优先使用长效降压药物，有效掌握24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。ARB在有效降压的同时实现靶器官珍爱，且患者耐受性较好，对峙ARB类药物的规范化应用，有助于实现降压达标、全程达标。

本文指导专家

姚朱华 传授

天津市人民病院心内科主任

传授、主任医师、研究生导师

Fellow of ESC

中华医学会意血管病分会冠脉腔内影像与功能学组委员

天津市医师协会意血管内科医师分会副会长

中国医师协会意血管内科医师分会全国委员

天津市医师协会意律学专委会主任委员

中国医促会意血管预防与治疗分会常委

中国医促会胸痛分会常委

中国老年学和老年医学学会意脑血管病专业委员会常委

中国医促会动脉硬化性血栓学会常委

参考文献

1. GregoryA. Roth, George A. Mensah, Catherine O. Johnson, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. Dec 09, 2020.

2. 刘明波, 李镒冲, 刘世炜, 等. 2010年中国人群高血压疾病肩负.

3. LewingtonS, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressureto vascular mortality: a meta analysis of individual data for one millionadults in 61 prospective. Lancet, 2002, 360 ( 9349 ): 1903-1913.

4. JAMA Cardiol. 2020 Jun 10: e201731. doi: 10.1001/jamacardio. 2020.1731.Online ahead of print.

5. Associationbetween high blood pressure and long term cardiovascular events in youngadults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 9; 370: m3222.

6. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC-8) JAMA. 2014; 311: 507–20.

7. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-2116.

8. Hypertension. 2018; 71: 1269-1324.

9. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39(33): 3021-3104.

10. 中国高血压防治指南2018修订版.心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.

11. ESC 2020, Pharmacological bloodpressure-lowering for primary and secondary prevention of cardiovasculardisease across different levels of blood pressure.

12. 王继光. 中华心血管病杂志. 2019; 47(3). 

13. Law MR, et al. BMJ. 2003; 326(7404): 1427.

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