CSC 2020丨韩雅玲:冠心病抗栓治疗进展与展望

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抗栓治疗是冠芥蒂防治的基石,近年来,冠芥蒂抗栓治疗范畴储蓄了大量的循证医学证据。11月20日上午,在中华医学会第二十二次全国心血管年会揭幕式之后的主题演讲中,北部战区总病院韩雅玲院士向恢弘参会者分享了近几年冠芥蒂抗栓治疗取得的新进展。

(自媒体www.777n.com)

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双通路抗栓治疗


1. ATLAS ACS 2 TIMI-51


ATLAS ACS 2 TIMI-51研究共入组15526例新近发生ACS的患者,个中亚洲生齿占1/5,在接管双联抗血小板治疗(DAPT)的根蒂上,患者随机接管利伐沙班2.5 mg、利伐沙班5 mg或抚慰剂治疗,平均随访13个月,最长随访31个月。

究竟发现,与抚慰剂比拟,利伐沙班显著削减心源性灭亡、心梗和卒中的复合终点事件风险达16%,但增加大出血风险。两种剂量的利伐沙班比拟,2.5 mg优于5 mg,前者出血发生率更低。

2. COMPASS研究

COMPASS研究纳入跨越2.7万例不乱性动脉粥样硬化性心血管疾病患者,离别接管阿司匹林、利伐沙班(5 mg bid)或阿司匹林+利伐沙班(2.5 mg bid)治疗,平均随访23个月。

究竟显露,与阿司匹林比拟,阿司匹林+利伐沙班治疗显著削减心源性灭亡、心梗和卒中的复合缺血事件风险24%,但增加大出血风险。

基于上述研究,指南接踵更新,历久双通路抗栓治疗成为冠芥蒂二级预防可选方案之一。2020年ESC NSTE-ACS指南指出,对于高危或中危缺血风险且无首要或危及生命出血风险的患者,应考虑在阿司匹林根蒂上增加一种抗血栓药物,耽误二级预防时程。

P2Y12受体按捺剂单药历久治疗


P2Y12按捺剂单药治疗的意义:保留DAPT抗栓结果,并削减DAPT的出血风险,尤其是胃肠道出血风险。

P2Y12按捺剂单药治疗的相关研究包罗TWILIGHT、TICO、STOPDAPT-2、SMART-CHIOCE等。

1. TWILIGHT研究

TWILIGHT研究旨在索求降低出血风险且同时不影响缺血风险的抗血小板治疗方案,纳入9000余例置入至少一枚DES的高危缺血患者,随机分为替格瑞洛单药、替格瑞洛+阿司匹林治疗,首要终点为BARC 2型、3型或5型出血,要害次要终点为全因灭亡、非致死性心梗、卒中的复合事件。

剖析发现,与DAPT组比拟,替格瑞洛单药组首要终点发生率显著降低(4.0% vs. 7.1%),相对风险降低44%,且不增加缺血风险,为临床患者带来很大获益。


TWILIGHT研究中我国人群的亚组究竟显露,替格瑞洛单药治疗较DAPT治疗显著降低出血风险,同时不增加缺血风险,与整体究竟一致。


2. TICO研究


TICO研究商量了ACS患者DES置入3个月后使用替格瑞洛单药与替格瑞洛双抗治疗的疗效和平安性。首要终点设定为1年净不良临床事件(NACE),即首要心脑血管不良事件(MACCE,包罗灭亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或靶血管血运重建)、TIMI 大出血构成的复合终点。

究竟显露,与DAPT组比拟,单药治疗组首要终点事件发生率显著降低(3.9% vs. 5.9%,HR=0.66,P=0.014)。两组的MACCE发生率无显着差别(2.3% vs. 3.4%,HR=0.69,P=0.088)。


TICO研究STEMI亚组首次剖析STEMI患者3个月DAPT后使用替格瑞洛单药的可行性和平安性,究竟显露,替格瑞洛单药治疗组NACCE、大出血风险均显著低于DAPT组,同时MACCE发生率无显著差别,与整体研究究竟一致。

在2020年ESC NSTE-ACS指南中,P2Y12受体按捺剂单药治疗策略首次写入指南:对于支架植入应用DAPT的患者,应在3~6个月后均衡缺血及出血风险根蒂上,考虑停用阿司匹林。

3. OPT-BIRISK研究


为探究缺血和出血双高危患者若何优化历久抗栓治疗的问题,我国粹者开展了OPT-BIRISK研究,该前瞻性、多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究规划入选7700例患者,9~12个月DAPT 后,随机进行氯吡格雷单药治疗或持续DAPT组,治疗9个月后,再配合赐与阿司匹林单药治疗3个月。

首要终点为9个月时的临床相关出血(BARC 2~5型出血);次要终点为9个月和12个月时的任何出血事件、BARC3型~5型出血、灭亡、MI、卒中和支架内血栓形成。该研究今朝已完成患者入选过程,等候研究究竟。

P2Y12受体按捺剂降级治疗


1. TOPIC研究


2020年WSC NSTE-ACS指南对P2Y12受体按捺剂的选择原则和优化方案进行了介绍,如下图所示。


TOPIC研究中,646例接管PCI的ACS患者应用强效P2Y12受体按捺剂(普拉格雷或替格瑞洛)加阿司匹林一个月后,随机分为持续使用强效P2Y12受体按捺剂加阿司匹林或改用氯吡格雷加阿司匹林治疗。

究竟发现,P2Y12受体按捺剂降级治疗组首要终点事件发生率更低,出血事件较未降级治疗组显著削减。


2. TROPICAL-ACS研究

TROPICAL-ACS研究是在高危ACS患者中,基于血小板功能检测指导P2Y12受体按捺剂降阶治疗的大型随机、对照、多中心研究。究竟显露,ACS患者PCI术后,与持续应用12个月普拉格雷比拟,转换为氯吡格雷是可行且平安的。


3. POPULAR GENETICS研究

POPULAR GENETICS研究是在接管PCI的STEMI患者中,对照替格瑞洛或普拉格雷的尺度治疗和基因型指导下口服P2Y12受体按捺剂的选择策略。研究的首要终点是血栓栓塞和出血事件构成的复合终点,包罗全因灭亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成、卒中和大出血事件。

1年随访究竟表明,基因型指导组、常规治疗组首要终点的发生率离别为5.1%、5.9%,达到了预设的非劣效性尺度,但没有显露出优效性,在出血事件方面,基因型指导组能够降低出血事件风险。

冠芥蒂归并房颤的抗栓治疗


近几年开展的多项关于冠芥蒂归并房颤患者抗栓治疗的研究提醒,新型口服抗凝药+P2Y12受体按捺剂逐渐成为主流抗栓策略,如RE DUAL PCI、ENTRUST-AF-PCI等。

AFIRE研究商量了房颤归并不乱型冠芥蒂患者的抗栓策略。2236例患者随机分为利伐沙班单药或利伐沙班结合一种抗血小板药物治疗。首要疗效终点为卒中、全身性栓塞、心梗、需血运重建的不不乱性心绞痛或全因灭亡;首要平安性终点为ISTH界说的大出血。

究竟发现,与结合治疗比拟,利伐沙班单药治疗组首要终点事件发生率显著降低,首要平安性终点发生率显著降低。


2020年ESC NSTE-ACS指南更新,对于CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分的患者,在短期的三联抗栓治疗后(至多急性事件后1周),介绍应用双联抗血栓治疗作为常规治疗方案,包罗一种预防卒中的介绍剂量NOAC及一种口服抗血小板药物(介绍氯吡格雷)。对于应用口服抗凝药治疗的患者,建议在12个月后停用抗血小板药物。


总结


韩雅玲院士最后总结称,历久双通路抗栓治疗,可考虑用于缺血中危/高危且出血风险较低的NSTE-ACS患者;短疗程DAPT后转换为P2Y12受体按捺剂单药历久治疗,可在保留抗栓结果的同时,削减出血风险。对于ACS患者,强效P2Y12受体按捺剂是首选,但凭据临床情形、血小板功能检测或基因分型究竟进行降级治疗是可行的策略。对于需要接管口服抗凝药物治疗的冠芥蒂归并房颤患者,短期(7天或住院期)三联抗栓治疗,厥后更改为口服抗凝药+P2Y12受体按捺剂双联治疗,1年后停用抗血小板药物是平安可行的策略。


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