家属拒绝有创抢救后却索赔近24万!医院为何担责15%? | 医眼看法

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导读

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判定机构评判诊疗行为时,首要内容有哪些?


起原:医脉通
作者:刘严
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。



案件回首

 

患者张某,女,71岁,主因“纳差1个月,咳嗽、咳痰2周”于2017年冬天就诊于北京某知名三甲综合病院急诊科,诊断为“肺部传染、低氧血症、休克、冠芥蒂、心功能不全、心功能Ⅳ级、低卵白血症、类风湿关节炎”。被收入急诊急救室后,大夫赐与抗炎、补液、营养支撑后,患者血压不乱,后其被转入急诊留观室治疗。1周后患者病情恶化,治疗无效灭亡。

 

患方认为:医方未对患者的肺炎进行积极治疗,在患者的病情恶化时未实时赐与调整治疗方案,导致患者治疗无效灭亡,存在诊疗过错,该当承担响应的补偿责任。患者两位亲属将医方诉至法院,要求补偿各项费用共计238901.56元。 

 

医方辩称:

 

患者1个月前显现纳差,2周前中止显现咳嗽、咳痰、痰多、无发烧,自行口服莫西沙星片,结果欠佳,遂就诊于我院急诊。

 

既往史:肺脓肿(右)2年,保守治疗;类风湿关节炎20年,口服泼尼松和布洛芬;精神盘据症30年;近2个月根基卧床状况;就诊时查体血压 78/46mmHg,心率 104次/分,R 23次/分,神清,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心音低,心律齐,腹软,双下肢不肿。

 

化验血常规示:WBC 13.60*109/L,NE 88.1%,血红卵白 83g/L,血气示pH 7.448,PCO2 39.5mmHg,PO2 66.7mmHg,BNP>30000pg/ml,生化示ALB 19.27g/L,CREA 116umol/L,Urea 13.59mmol/L,K 3.00mmol/L,Na 134.0mmol/L,胸片示双肺传染伴双侧胸腔积液,诊断为“肺部传染、低氧血症、休克、冠芥蒂、心功能不全、心功能Ⅳ级、低卵白血症、类风湿关节炎”,收入急诊急救室,病情危重,大夫向眷属交卸病情,眷属透露知情懂得。

 

后予以哌拉西林/舒巴坦结合莫西沙星抗传染、氨溴索祛痰及输卵白、补液补钾等治疗,血压平稳后加用托拉塞米及呋塞米利尿、地高辛强心等治疗,布地奈德、爱全乐和盐水雾化治疗。

 

后复查胸片示双侧斑片影较前局限增大,密度增高,血气剖析搜检pH 7.24,PCO87.2mmHg,PO2 64.9mmHg,患者高龄,严重营养不良,咳痰无力,显现Ⅱ型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,大夫再次向眷属交卸病情危重,随时可显现呼吸心跳骤停,应尽快气管插管呼吸机急救治疗,眷属仍拒绝,只赞成使用无创呼吸机治疗。立刻给患者进行无创呼吸机治疗,患者逐渐显现意识障碍加重,生命弥留,需要急查血气剖析,大夫频频向眷属交卸搜检的需要性,眷属拒绝再次复查,大夫频频向眷属交卸病情危重,眷属透露知情懂得,但仍拒绝复查血气剖析及气管插管呼吸机治疗。大夫持续赐与无创呼吸机治疗

急诊留观急救1周后,患者心率、血压下降,因患者眷属拒绝气管插管、胸外按压等有创急救,赐与肾上腺素、可拉明及洛贝林等急救药物。患者眷属透露抛却一切药物及有创急救,患者临床灭亡,眷属拒绝尸体剖解并签字。考虑灭亡原因为肺部传染伴双侧胸腔积液、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力弱竭、心功能Ⅳ级、严重营养不良。

 

医方对患者所实施的诊疗行为相符医学原则和诊疗常规,尽到了应尽的注重义务和示知义务,不存在过错之处,患者的损害后果非我院的过错行为所致,两者之间不存在因果关系。 

 

审理中,法院托付北京法源司法科学证据判定中心对本案进行司法判定,《司法判定定见书》剖析指出:

 

1.关于患者疾病特点以及死因剖析

 

本案患者灭亡后未实施尸体剖验,乃至本次判定对其肺组织疾病的特点、心脑血管组织以及肾脏组织等进行周全的病理学搜检,对于剖析评价患者病情的成长和治疗具有必然的局限性。是以,仅能依据现有送检病历材料、连系既往史和现病史对患者病情进行综合性剖析解说。

 

本案患者于2017年12月22日因纳差1个月,伴咳嗽咳痰、剑突下腹部不适赴当事病院急诊就医,临床查体初步诊断:(1)休克;(2)肺炎;(3)类风湿性关节炎。经急诊急救室治疗后,于2017年12月24日因中止咳嗽、咳痰2周,以肺部传染转入急诊留观室持续治疗,初步诊断:(1)肺部传染、肺脓肿?(2)心功能不全;(3)急性肾功能不全;(4)低卵白血症;(5)低钾血症;(6)类风湿性关节炎。

 

患者入院后所实施的辅助搜检显露,其入院时病情严重,尤其是肺部传染情形和心衰,凭据2017年12月22日急诊胸片和BNP搜检究竟,患者来院就医时具有重症肺炎和显着心衰的特点,加上患者年迈体弱,各脏器功能均呈下降趋势,低卵白血症非常显着,慢性消费性疾病导致的衰竭性低血压也非常凸起,外加患者曾诊断的类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病,免疫功能非常,患者病情治疗难度大。最终患者因重症肺炎、呼吸功能衰竭、电解质杂乱以及多脏器功能衰竭而灭亡。

 

患者肺部疾病除本次发生传染性炎症之外,既往肺脓肿病情以及免疫组织疾病(包罗类风湿性关节炎)对肺功能亦有病损感化。

 

2.医方的诊疗行为评价

 

(1)送检病历材料记载,2017年12月22日-24日时代,患者收入病院急诊急救室进行诊治,病院对其病情做出诊断和制订诊疗规划相符临床诊疗工作要求。经由初步治疗病情,部门磨练指标略有改善;但病情总体仍较危重,具有持续住院治疗的需要性。

 

2017年12月24日至2018年01月01日时代,患者转入急诊留观病室持续治疗针对患者严重传染病情,病院选择哌拉西林舒巴坦结合莫西沙星抗炎,辅以促进痰液渗出药物氨溴索、吸入用布地奈德以及异丙托溴药物运用;针对心功能衰竭予以托拉塞米及呋塞米、地高辛利尿强心;对于电解质杂乱给于补钾补液、输注白卵白改正低卵白血症等治疗办法,相符患者病情治疗的需要。

 

(2)病院的诊疗工作存在以下不足,表明病院的诊疗工作存在过错。

 

a.对患者血气剖析显露CO2潴留未引起需要的正视。患者2017年12月28日上午08:46血气剖析显露PCO2 71.1mmHg,已经显现显着CO2潴留现象,需要增强通气处理。但病院病历病程记录记载患者病情相对不乱,持续今朝治疗;于2017年12月30日上午09:23再次血气剖析示PCO87.2mmHg和低氧血症,始予以无创呼吸机辅助通气,在呼吸道治理和治疗方面存在不足,也影响到电解质的调整难题。

 

b.对患者病情加重后的每日收支量未有记载。患者入院后历久医嘱予以普食;但患者30日血气示患者呼吸性酸中毒和Ⅱ型呼吸衰竭,予以无创呼吸机辅助通气;31日患者处于嗜睡状况,对于患者的每日收支量未有记载,对于患者的治疗判断存在不足。

 

c.未实时执行医嘱胸部搜检。暂时医嘱记载2017年12月24日16:23病院暂时医嘱下达行胸部CT平扫,但未能实时执行;而于2017年12月30日病重时行胸片搜检,对动态视察病情成长具有晦气感化。

 

(3)关于患方提出“医疗机构违反诊疗规范,没有将患者收入专科病房”,以及医方为被患者开具了住院通知书,但实际上并未将被患者收入专科病房的问题,属于病院治理的局限,超出本次判定手艺判定领域,对此无法进行评价。但凭据一样医学常识,本次判定认为对于呼吸系统疾病的患者而言,空气清爽、畅通的情况,将有利于肺部疾病患者的治疗。病院的病房情况对患者病情是否具有晦气影响,需要法庭连系收住病房患者病情转归的总体情形综合审理进行判断。此外,患方提出患者灭亡前血氧饱和度插口线倒退问题,以及“要害的病程记录,记录者与实际的签字人员不沟通”问题,均属于事实认定方面的内容,超出本次判定的领域,请法庭对此类问题进行质证。

 

(4)该案件因果关系原因力水平评定需要考虑的身分有:

 

a.患者自身患有多种根蒂疾病,且来院就医时肺部传染已经成长至严重水平,其自身疾病具有难治的特点;

 

b.患者年迈体弱,重度营养不良,罹患自身免疫疾病,各脏器功能及机体抗击力均显着下降,治疗难度大,病情治疗及改善需要相当过程;

 

c.医方所存在的过错;

 

d.患者眷属拒绝气管内插管机械通气,对患者呼吸衰竭治疗的晦气影响;

 

e.患者未能尸体剖验对于判定剖析判断造成的晦气影响;

 

f.法庭对本案争议问题的相关审理。

 

本案判定人基于以上身分的剖析认为:患者最后的灭亡和其自身的岁数以及原发疾病的严重水平亲切相关,病院医疗过错与被判定人损害究竟的因果关系原因力水平,从手艺判定立场剖析建议为稍微因果关系水平局限。

 

综上所述,病院在对患者的诊疗过程中对其病情诊断具有依据,制订的诊疗规划相符病情治疗要求,但病院的诊疗行为也存在必然不足,表明存在医疗过错,该医疗过错与患者最终灭亡究竟具有必然的因果关系。损害后果中因果关系原因力水平的评定,实际上属于今朝司法判定范畴中最具难题和争议的工作,本案判定人认为该因果关系原因力水平评定素质是竖立在判定人学理性判断根蒂上的一种专业概念,不克与审判确定民事补偿水平完全沟通,是供法官审判确定民事补偿的参考依据之一。

 

判定结论:医方在对被患者的诊疗过程中存在医疗过错,该医疗过错与被判定人灭亡究竟具有必然的因果关系;因果关系原因力水平,从手艺判定立场剖析建议为稍微因果关系水平局限。请法庭连系审理情形,在本次手艺判定定见的根蒂上综合确定民事过错水平和民事补偿水平。

 

最终法院采纳判定定见,判决由医方按照15%的比例承担责任。精神损害劝慰金,依据病院的过程水平,裁夺为15000元,医方共补偿患方各项费用共计116948.45元。

 


判定机构评判诊疗行为时,首要内容有哪些?

 

本案中的病例,实际上在各家病院的急诊室会经常看到。患有多种根蒂疾病的白叟,被后代或配头(本案只有近亲属)送到急诊科,终末期状况,病情危重,眷属立场不积极。这类患者多数是弗成能被收入专科病房的,稀奇是三甲病院,最终的终局就是在急诊急救室或留观病房走过人生的最后一段时间。

 

内科高龄患者,没有手术及特别治疗方式,眷属对病情承认、立场不积极、对预后有心理预备,示知、签字都很合营,曾经认为这类患者诊疗风险很小。

 

但比来看了几个诉讼案件后,笔者老刘的三观都被推翻了:有COPD伴呼衰患者最终灭亡,眷属状告为其诊治十余年的主任;有肿瘤晚期姑息治疗后,状告病院不尽心、不全力;有拒绝这个、拒绝谁人,最后装无辜说病院没示知清楚入侵知情权的。

 

同样是骨瘦如柴、低卵白血症、严重肺部传染、心衰、呼衰、休克,同样是眷属签字拒绝,同样是向病院索赔不成诉至法院。下次碰到这种必然会死于病院的患者,怎么还能掉以轻心呢?当眷属涕零地乞求,透露“衣服”都预备好了,什么究竟都能接管,给点儿药姑息治疗就行时,大夫可以真正感受到“安心”吗?同情心泛滥之后,或者的终局有或者是做梦都想不到的。

 

本案中,判定机构提出了三点过错:搜检不实时(CT医嘱没执行),没记收支量,呼衰没上呼吸机。

 

在评判诊疗行为的时候,一样判定机构首要评判的内容包罗:

 

1.诊断准确吗?是不是存在误诊,包罗漏诊、错诊的行为。

 

2.辅助搜检到位吗?搜检对于明确诊断、病情评估至关主要,该查的必然要查,不然漏掉了什么细节就是没有尽到诊疗义务,没有履行郑重注重义务。不只治疗前要搜检,治疗过程中要搜检,不正常治疗后要复查。都开医嘱了,解说患者需要搜检,迟迟没有执行不免被质疑。其实,该案件中患者将抗生素都用到顶级了,复查CT对病情进展有没有那么主要,见仁见智了。

 

3.治疗办法到位吗?诊断、评估事后就是治疗了,若何看治疗是否到位:(1)从对应诊断看治疗原则。补液、抗休克、抗传染、化痰、强心、利尿、呼吸支撑、补卵白、输血等,所有诊断的治疗该有的都得有;(2)从治疗结果评估办法。贫血、白卵白的改正情形,酸中毒改善情形,离子杂乱恢复情形,胸片暗影削减情形。曾有一个案件,患者天天都在输白卵白,然则复查血白卵白升高不显着,判定专家认定治疗办法不到位,达到需要辅助呼吸的尺度,就要上呼吸机,感受患者本事受是不成的,要跟着指南走。

 

4.监护、护理、视察到位吗?治疗过程中该监护的得监护,监护记录要周全,护理办法要周全,出量、入量记录要清楚,有病情转变实时作出回响。本案患者照样挺新鲜的,都已经告病重了,怎么或者没有收支量记录呢,特护记录单上都应该有记录吧。

 

5.示知、解说是否到位?这个问题不消细讲了,总能挑出不到位的处所,频频解说、示知、签字必弗成少。

 


判定中心在司法判定中,不予认定的内容有哪些?

 

在本案判定过程中,判定中心对于患方提出的一些质疑进行了回答,表清楚判定中心不予认定的事项。

 

1.病院治理的事项

 

患者可否收住专科病房住院治疗,需要凭据医疗机构病床数量、患者数量、病院治理划定等身分来剖断,这类事项很难让法医来判断过错,所以判定机构不予判定。

 

还有包罗医疗工具是否为正规起原的及格产物,药品是否为正规起原的及格药品,病院是否具有开展某些手术的权限等事项,都属于病院行政治理的事项。这类事项往往需要医政治理部门、药监局、卫健委等行政部门才能明确是否存在过错。一样都是判定机构给出质疑,由法院对此进行查询后,判断是否存在过错。

 

2.诊疗过程中的事实认定

 

医患双方僵持都是各不相谋,患方老是讲述一些事实,好比大夫两天没有进病房看病人,手术的大夫和病历中签名的大夫不是统一人,急救时大夫过了良久才参预……这些事实,往往是病历中相关记录不克证实的,而对于这些事实判定机构一样无法认定,只能赐与定见,好比,若是上述事实存在,医方存在某种过错,具体事实需要法院查询予以认定。

 

当然也有破例,第一就是医方在判定过程中对患方提出的晦气事实承认,第二就是患方有经由法院质证被当做证据的灌音、录像、证人证言可以证实的事实。这些事实可托度高,会被判定专家承认。是以,建议列位大夫在与患方沟通时,要注重言辞,在判定听证会上要注重言辞。

 


医疗案件的判定定见书,获得途径有哪些?

 

前面某期文章中,老刘提到了在医疗诉讼案件享誉盛名的“北京法源司法科学证据判定中心”,这个机构能够算是都可以被病院、法院、医疗律师对照承认的少数几家判定中心中的一家。相较于某些判定中心来由不足、结论匪夷所思,这家判定中心的判定定见书照样可以看出一些分歧,究竟内容有理有据、有因有果,考虑到医方情形,也考虑到患者自身特异性。

 

好多脉友留言扣问哪里可以获得这些有名判定中心的判定定见书进修一下,需要提到的是,判定定见书并非医学或法学文献,难以随意获得。

 

法院在托付判定机构对案件进行判定时,会发函至判定机构,判定机构在判定完毕后,将判定定见书一式数份返回法院。然后,法院留存一份,剩下的由法院交给医方和患方,若是患方托付了代理律师,判定定见书会留存在檀卷中。

 

所以,要想阅读完整的判定定见书内容有以下几个途径:翻阅法院的檀卷、翻阅律所的檀卷、病院留存档案、患者手里的判定定见书。这些途径都对照难,而对照轻易获得的就是法院公开的审判信息中判决书引用判定定见书的内容,固然不是判定定见书的全貌,但起码能看到焦点内容及究竟。

 

老刘很喜欢看这些判定定见书的内容,每次剖析一个案例,都能长一些教训。固然有些判定机构对于案件的判定究竟让人大跌眼镜、匪夷所思,但在北京大多数案件的判定结论照样相对有理有据的。结论或者还在其次,要害是判定专家指出诊疗过程中的各种过错,是值得临床大夫小心的内容。

 

好多大夫都提到医患相处中的人文眷注,要有同情心、爱心、医者仁心。对于这一点,老刘十分赞成,但不克承认的是一些大夫同情心泛滥,为了给患方省钱而对诊疗示意得不那么积极。

 

立场和善、积极沟通交流是一回事,但干事的原则永远不克舍弃,诊疗规范里面划定的事项不克删减,知情赞成过程不克省略,不然当感德感恩酿成对薄公堂时,最终受危险的必然是大夫。

 

本期案件来自于北京法院审判信息网:

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100912482708&n=1


责编 | 苏沐




出色回首


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