老年患者晕厥、心动过缓,第四次入院病因浮现

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老年患者晕厥、心动过缓,第四次入院病因浮现 (原文来自www.777n.com)

心血管药物如果应用不当,容易成为药物严重不良反应和致命性中毒的重要原因,特别是心血管药物导致的低血压、缓慢性心律失常,对老年患者意味着重大风险。

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(原创文章www.777n.com)

作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


一个晕厥案例


一名69岁的男性,在从停车场走向便利店时感觉头晕目眩,然后失去知觉摔倒,面部摔伤,出现淤青。随后,他很快恢复意识,呼叫救护车到达医院。患者既往有高血压病、1型糖尿病病史,无冠心病、心律失常、癫痫等病史,正在应用的药物包括辛伐他汀、氯吡格雷、加巴喷丁、胰岛素、赖诺普利、氨氯地平和可乐定。患者不吸烟、不吸毒,只是偶尔饮酒。在到达急诊科室时,患者的症状已经完全缓解,没有呼吸急促、腹痛、头痛、视物模糊、言语不清、肌力下降、感觉异常等症状。患者回顾说,近一年时间中共发生了3次晕厥事件,需要住院治疗。


急诊查体,患者体温正常,P 42次/分,R 16次/分,血压164/62 mmHg,血氧饱和度97%(未吸氧状态下)。患者表现得有些焦虑,但认知能力正常,神经查体没有阳性体征。


胸部X线和头颅CT检查均正常。血液检查显示电解质、血糖正常,肌钙蛋白阴性。心电图(图1)显示明显的窦性心动过缓。入院后,患者反复出现症状性窦性过缓,但心电图无ST-T波改变,QT间期也正常。


老年患者晕厥、心动过缓,第四次入院病因浮现

图1 入院时的心电图显示窦性心动过缓


进一步的病史询问发现,患者从18个月之前开始服用可乐定控制血压。高度怀疑心动过缓可能为可乐定的不良反应,因此将可乐定逐渐减量后在5天内停用,以减轻交感神经激活导致的严重血压反跳。在停用可乐定后,患者心率逐渐恢复,因此考虑糖尿病自主神经病变的可能性较小。患者出院时,心率恢复至78次/分。


老年患者晕厥、心动过缓,第四次入院病因浮现

图2 可乐定减量后心率逐渐升高(伴血压反跳)


可乐定,用过的请举手


对可乐定的认知,以前我只是局限于医学院的药理书上的讲解,多年临床工作,没有处方过这个药物。对于中枢性降压药在使用时总有些担心,最近看到一篇文章,题目叫“家中常备可乐定,高血压危象不用愁”,先一起来恶补一下相关知识。


临床上,可乐定的剂型很多,有普通片、滴丸剂和贴片,适应证多为“用于治疗高血压,可以单独使用或与其他降血压药合用”,还有与氢氯噻嗪的复合制剂。注射剂应用于高血压危象,还有一种透皮吸收的贴片是治疗Tourette综合症(发声与多种运动联合抽动障碍)的。外国文献报道,可乐定可用于戒毒治疗,可国内药品说明书上大都没有这个适应证,最终在“用药参考”上查找到某药厂生产的可乐定,适应证包括:1.高血压;2.高血压急症;3.偏头痛、绝经期潮热、痛经,以及戒绝阿片瘾毒症状。


至于药物不良反应可以分为11大系列,N多个品种(图3),还可分为常见和少见。


常见:最常见口干(与剂量有关),昏睡,头晕,精神抑郁,便秘和镇静,性功能降低和夜尿多,瘙痒,恶心、呕吐,失眠,荨麻疹、血管神经性水肿和风疹,疲劳,直立性症状,紧张和焦躁,脱发,皮疹,厌食和全身不适,体重增加,头痛,乏力,戒断综合征,短暂肝功能异常。


少见:肌肉关节痛,心悸、心动过速、心动过缓,下肢痉挛,排尿困难,男性乳房发育,尿潴留,更少见有多梦、夜游症、烦躁不安、兴奋、幻视幻听、谵妄、雷诺现象、心力衰竭,心电图异常如传导紊乱、心律失常、乙醇过敏、发烧、短暂血糖升高、血清肌酸磷酸激酶升高、肝炎和腮腺炎等。


老年患者晕厥、心动过缓,第四次入院病因浮现

图3 可乐定片的药物不良反应


离开降压一线阵营,却成新宠


可乐定直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体,,使抑制性神经元激动,减少中枢交感神经冲动传出,从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体,增强其负反馈作用,减少末梢神经释放去甲肾上腺素,降低外周血管和肾血管阻力,减慢心率,降低血压。


虽然可乐定很少引起体位性低血压,但由于其可能导致明显的心动过缓和晕厥,已经离开一线降压药的阵营。但新的报道显示,可乐定可以有效治疗慢性疼痛、图雷特Tourette综合症、阿片类药物戒断,甚至用于戒烟。在相关文献上,也发现我国的一些戒毒中心也采用可乐定作为戒毒治疗药物。可乐定可以治疗偏头痛、痛经及绝经期潮热,但其治疗机制不明,可能通过稳定周围血管发挥作用。


可乐定隐匿存在,细问病史很必要


虽然医生处方可乐定较少,但是并不意味着服用可乐定的患者很少。网上药店随处可以买到可乐定片,几元钱就可以获得100片,还有可乐定的透皮贴片。此外,还有一些复合制剂含有可乐定,不但服用药物的患者不知道,可能连医生也不知道。比如珍菊降压片,看似是一种中成药,其中每片含有可乐定0.03mg(相当于可乐定普通片的40%左右)。很多人认为中药多吃一点儿没什么,或者看错剂量、重复用药,就可能导致可乐定过量。


因此,面对一个心动过缓、晕厥的患者,详细询问服药史很是重要。特别是这个各种中药层出不穷的时代,各种药物混合制剂,真正有效成分很难明确。最好的办法就是刨根问底,仍不明确时先停药观察。


最后需要注意的是,患有脑血管病、冠状动脉供血不足、抑郁症、近期心肌梗死、雷诺病、慢性肾功能障碍、窦房结或房室结功能低下、血栓闭塞性脉管炎等疾病的患者,应该慎用可乐定。如果考虑为可乐定的不良反应,在停药时应缓慢减量,避免引起血压突升诱发脑血管病。


参考文献:

[1] Sandweiss AJ, Morrison CM, Spichler A, Rozich J. A case report of clonidine induced syncope: a review of central actions of an old cardiovascular drug. BMC Pharmacol Toxicol. 2018, 13; 19(1):6.


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