NEJM综述:蛛网膜下腔出血的评估与治疗

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NEJM综述:蛛网膜下腔出血的评估与治疗

(本文来自www.777n.com)

导读

网膜下腔出血(SAH)多由动脉瘤破裂引起,由于患者年龄多比其他类型的脑卒中患者更年轻,因此SAH带来的损失也往往更大。近日,NEJM杂志发表了一篇关于SAH的综述,为我们介绍了疾病诊疗的最新进展。小编将其中评估治疗部分在此与大家共享。 (本文来自www.777n.com)


(原文来自www.777n.com)

SAH患者的评估


初步稳定


对于怀疑SAH的患者,如果在最初的动脉瘤破裂后得以存活,则接下来的主要管理措施应当是逆转可能威胁生命的后遗症,特别是对于昏迷的患者而言。在进行进一步的诊断性研究之前,需要先建立气道,使心血管功能正常化,以及对癫痫发作进行控制。


SAH患者的分级系统


目前两个最常用的分级系统是Hunt-Hess分级和WFNS分级。在这两个系统中,脑病的严重程度都是分级的主要决定因素。


Hunt-Hess分级


➤ Ⅰ级:无症状或轻微头痛及轻度颈强直

➤ Ⅱ级:中-重度头痛、颈强直,除有颅神经麻痹外,无其他神经功能缺失

➤ Ⅲ级:嗜睡、意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失

➤ Ⅳ级:昏迷,中或重度偏瘫,可能有早期的去大脑强直及自主神经功能障碍

➤ Ⅴ级:深昏迷,去大脑强直,濒死状态

➤ 如果伴有严重的系统疾病(如糖尿病、高血压等),或造影显示严重的血管痉挛,加1级。


WFNS分级


➤ Ⅰ级:GCS评分15分,无神经功能障碍、偏瘫和/或失语

➤ Ⅱ级:GCS评分13~14分,无神经功能障碍、偏瘫和/或失语

➤ Ⅲ级:GCS评分13~14分,有神经功能障碍、偏瘫和/或失语

➤ Ⅳ级:GCS评分8~12分,有或无神经功能障碍、偏瘫和/或失语

➤ Ⅴ级:GCS评分3~7分,有或无神经功能障碍、偏瘫和/或失语


辅助检查


头部CT平扫是诊断SAH的第一个重要步骤。在症状发作后的前3天,CT扫描的敏感度接近100%,但在症状发作后5~7天后则下降到50%。头部CT还可能显示占位性血肿或急性脑积水,这是动脉瘤破裂的后果,如果出现这些情况,则需要立即手术。如果CT结果为阴性,但临床高度可疑,则进行额外的检查。


NEJM综述:蛛网膜下腔出血的评估与治疗

图1  蛛网膜下腔出血的CT平扫表现


蛛网膜下腔出血可以延伸到基底池之外,进入外侧裂、脑室或脑实质。血液分布为动脉瘤的位置提供了线索,左侧基底池中的血液量比右侧多一点提示,脑循环左侧是动脉瘤的可能位置。扩大的颞角是脑积水的证据,在大多数患者(特别是年轻患者)中,颞角不应该是可见的。


腰椎穿刺可用于检测脑脊液中的血液或黄变,但是由于SAH发病率较低,并且难以区分脑脊液中的血液是SAH所致还是穿刺出血,因此对于CT阴性的患者进行腰椎穿刺的价值目前仍然具有争议。


相比之下,MRI的FLAIR序列、GRE序列等对脑脊液中的血红素十分敏感,CT血管造影也可以显示出动脉瘤的存在,并且对于脑实质内有巨大血凝块、需要立即手术的患者提供必要信息。CT血管造影现在可以可靠地检测2mm的动脉瘤,但是可能会错过微小的或充满血栓的动脉瘤。


数字减影血管造影(DSA)仍然是诊断动脉瘤和定义相关解剖结构的金标准。DSA的三维重建与二维造影的组合,对于检测动脉瘤更为敏感,并提供更多的详细解剖数据,也有助于治疗的规划。


降低动脉瘤再破裂风险的干预措施


发生动脉瘤再破裂的患者死亡风险和神经损伤程度较单一动脉瘤破裂的患者高很多。在动脉瘤破裂的最初24小时内,再破裂的风险为4~14%,但如果动脉瘤未经治疗,则在初次破裂后30天内仍有较高的再破裂风险。


高血压可增加再破裂的风险,不过目前血压的控制目标仍不明确。抗纤维蛋白溶解治疗可以稳定出血部位的初始血栓,但其用途并不能改善总体结果,,并且与深静脉血栓形成和脑迟发性脑缺血的风险增加有关。癫痫发作可引起血栓动力学不稳定,导致动脉瘤重新破裂,然而目前缺乏支持常规给予抗癫痫治疗的数据,不推荐常规预防。


动脉瘤及SAH后并发症的治疗


破裂脑动脉瘤的治疗


临床经验和随机试验表明,破裂动脉瘤的治疗可以消除动脉瘤再破裂的直接风险。治疗可以通过开放手术夹闭或血管内动脉瘤闭塞完成,这两种治疗方法均应由专业、经验丰富的从业者在大型中心完成。

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