主动脉夹层破裂的原因有哪些,主动脉夹层破裂是突发的吗?

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他从事心血管外科工作 28 年,主持完成手术近万例,是我国心血管外科完成手术例数最多、 病种最全的专家之一;他提出了主动脉夹层的细化分型和主动脉夹层治疗新策略,发明了 7 项主动脉手术关键技术及设备,使主动脉手术死亡率下降至 4.3%,无数患者的生命因此得以拯救;他致力于技术推广和人才培养,本着“成功不是一个人而是一群人的事”的人生信念,引领中国主动脉外科事业不断成长进步。他便是北京安贞医院教授,孙立忠。 (原文来自www.777n.com)

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又是一个不眠之夜。

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当晨光微露,手术室的门被推开,孙立忠走了出来。经过整整一个通宵的急诊手术,他稍显疲惫,眼神中却流露出欣喜与振奋——又一位急性主动脉夹层患者在他手下转危为安。

这是一个凶险的病症。患者主动脉壁内层突然撕裂,血液将主动脉内膜与中层剥离,形成一 个新的腔隙——假腔,它随时有可能破裂导致患者死亡。当患者被紧急送到首都医科大学附属北京安贞医院时,因出血压迫心脏,血压已几乎测不到。得知情况后,孙立忠一边从楼梯向手术室 方向跑,一边给急诊手术室打电话,通知他的助手们准备接病人、准备血液、准备手术器材……10 分钟不到,病人躺上了手术台。

年仅 40 岁的患者得救了。对一位大血管外科医生来说,没有什么比这更令人感到欣慰。

“谁都不去做,病人怎么办?”

在心血管外科领域,主动脉(俗称大血管)疾病是一组严重威胁生命的复杂病症(包括主动脉瘤、主动脉狭窄和主动脉夹层),自然预后极差,手术治疗是最佳手段,但由于技术难度大,涉及多个重要脏器,并发症和死亡率居高不下,一直是个世界性难题。

我国在此领域则更加落后,直到上世纪 90 年代末,全国每年开展较为简单的主动脉手术不过 100 例,死亡率却高达 20%。 主动脉手术被描述为“苦战、夜战、血战、死战”,但无论怎样“战”,最后的结局常常是令人难 以接受的“血流成河、人财两空”。

孙立忠不会忘记那位来自东北农村、年仅 20 多岁的动脉瘤患者。在当时的医疗条件下,没 有哪位医生敢给他做手术。那段时间,恰巧有位国外著名的大血管专家来讲学,医院便请他主刀 为患者手术。然而,可怕的结果还是出现了:术中动脉瘤破裂,随着一大片血色的蔓延,年轻的 生命消逝了。

“活蹦乱跳的一个人,上来没半个小时,血流完了,人就没了。说实在的,这件事都让我不 想当大夫了。”孙立忠说,那以后,大血管手术一直是他心里的一块阴影。

正因为如此,当 1993 年北京阜外医院成立血管外科研究室,院领导希望 30 出头的孙立忠将大血管外科作为自己的主 攻专业时,一种“不可能做出成绩”的念头让他打起了退堂鼓。

他找到相关领导,“这活我干不 了,死亡率太高了!”领导苦口婆心地劝他:“我觉得这个领域很有前途。我们现在落后,但国外 已经做得很好了!”医院里一些要好的同事也鼓励他:“成不成,你不试怎么知道?”

思前想后孙立忠最终被自己脑子里的一个念头“说服”了:“谁都不去做,那些病人可怎 么办?”

在一根根血管上与“死神”展开较量

有人曾说,做医生难,做心脏外科医生更难,做大血管外科医生难上加难。对于孙立忠来说, 他不能退却,只能是把一个个“难”字扛在肩头,拿出勇气和智慧与盘踞在一根根血管上的“死 神”展开较量。

大血管手术需要阻断血液循环,而大脑缺血 8 分钟就会因缺氧致永久性损害。此前,一些专 家曾尝试使用大幅降低体温、逆行实施脑灌注等方法来保护神经系统,但效果却不理想。

1994 年 下半年,在土耳其进修的孙立忠对那里的医务人员利用右腋动脉插管技术进行脑灌注产生了兴 趣。回国后,他将右腋动脉插管技术不仅用于顺行脑灌注,而且还创造性地用它做体外循环。这 一技术的引进与改进,使主动脉术后神经系统并发症的发生率下降到 5%以下。

出血是大血管手术的“万恶之源”。在大血管外科医生中,流传着这样一句话:“病人出血我出汗,病人血压低我就血压高。”术中一遇出血,手术室气氛立刻变得紧张。孙立忠和同事们反 复探索,研发出血泵法血液回收自体回输技术,使主动脉手术总的库血用量减少了 30%以上。而 医务人员也得以从“血战”中解困,从容地为患者实施手术。

此外,针对主动脉根部动脉瘤患者,孙立忠在冠状动脉开口吻合技术上做了大胆改进,并摸索出了保留自身主动脉瓣的根部替换技术,避免了出血、血栓栓塞,以及人工瓣膜功能障碍导致的心功能衰竭和再次换瓣手术的风险,提高了患者的长期生存率和生活质量。

一台手术就是一次战斗,一次探索;一台台手术连缀起来就是一个个冲锋陷阵、苦思冥想的 日子。大血管手术时间长,十几个小时的手术下来,孙立忠的腿常因麻木僵硬而打不了“弯”;;从医院到家只有步行 20 分钟的路程,但因为担心术后病人出意外,他常常好几天不回家。那些 日子,他和同事们常常睡在值班室里,每晚都要对当天的手术进行总结。

高速运转的生活使他们 常常忘记吃饭。一次,孙立忠的母亲来送饭,饿急了的同事看到有一盒鱼肉罐头,便扑上去,因 找不到开启罐头的工具,便就手抄起氧气扳子把罐头瓶砸碎了。这样,大家一边拨拉着玻璃碴 从里面捡鱼块吃,一边还在谈论着某个手术操作的改进思路。

在孙立忠看来,医学技术的生命力取决于两个要求,“一是对病人来说要安全、有效;二是 对医生来说操作要简洁”。这个思路始终贯穿在他对大血管外科技术的创新过程中。

针对那些巨大的胸腹主动脉瘤患者,孙立忠巧妙地应用动脉管状成形肋间动脉重建和 4 分支 人工血管分段停循环重建技术,开展 I 期全主动脉替换术和全胸腹主动脉替换术,不仅使这一被 心血管外科领域认为是复杂疑难程度最高的手术得到了简化,而且有效解决了重要脏器的保护问 题,避免了主动脉手术的灾难性并发症——截瘫的发生。

7 年里,孙立忠主持完成了 530 例大血管手术。一系列技术的改进和创新,使主动脉手术死 亡率由过去的 20.8%下降至 4.3%,我国大血管手术从以前只能做简单的手术逐渐向疑难复杂手术 迈进。

“急性夹层病人不做手术也得死,我就觉得不做不行!"

主动脉夹层是一类死亡率极高的心血管疾病,大约 2/3 的患者会在急性期内死于夹层破裂。 高血压病是主动脉夹层最常见的病因。我国主动脉夹层的发病率明显高于世界其他国家。

传统的观念是,急性夹层患者不能做手术,手术死亡率太高了。因为夹层血管壁剥离后会非 常薄,薄到隔着血管壁都能看到血液流动,在上面缝针要保证不出血几乎不可能。“可我就觉得 不做不行!急性夹层病人来了你不做手术他就会随时有死亡的危险”,很长时间以来,急性夹层 患者的生死成了孙立忠的一个“心结”。

1983 年,“象鼻手术”开始在德国临床应用。该手术由于向降主动脉真腔内置入人工血管, 其近端吻合固定,远端游离在主动脉真腔内,形态近似象鼻,被称为“象鼻手术”。

1998 年,孙 立忠将国外用于治疗真性动脉瘤的“象鼻手术”引进主动脉夹层手术中。他尝试着做了 20 多例, 效果不理想。由于夹层真腔很小,“象鼻”缺少支撑,容易扭曲造成梗阻。渐渐地,一个关于支 架血管的思路在他脑中形成。

2003 年,他和一位老工程师合作研发出术中支架血管置入系统:通 过在术中置入支架血管,利用支架人工血管的自我膨胀特性,封闭血管内膜口,使血管得以重建。 这使原本需要进行多次手术才能解决的问题,只通过一次简单的手术就可以解决。

全主动脉弓替换加支架象鼻手术,被誉为中国大血管外科发展的里程碑。它不仅使病变主动 脉切除更彻底,而且将适应证扩大到所有类型的主动脉夹层。与传统方法相比,手术死亡率由 6.7% 降到 3.8%以下,术后假腔闭合率由 40%提高到近 100%,再次手术率由 30%下降到 10%以下。

由 于手术效果好、适应证广泛并简化了手术操作,目前已成为国内复杂型 A 型夹层的标准术式,被 学界称为“孙氏手术”。相关研究论文已发表在最新一期国际著名《循环》杂志上。

截至去年底,“孙氏手术”已在国内 52 家医院得到推广应用,全国共完成手术 3690 例,并 推广应用到国外。近两年,孙立忠多次赴巴西讲学和手术演示,并在国内举办了 3 期国际交流学 习班,培训南美洲医生 80 余人。

“没有临床思路和理论突破的医生不能成为好的外科医生”。秉持这一理念的孙立忠在寻求 技术突破的同时,也在寻求着理论的突破。主动脉夹层细化分型方法和标准是他收获的又一硕果。

以往临床上采用较多的主动脉夹层分型是按照病变部位的分型,对于急性主动脉夹层很有意 义,但明显和我国慢性夹层患者较多的临床现实不符合。在积累了708例主动脉夹层手术经验后, 孙立忠提出以病变部位、病变程度与手术方式相结合的更具体实用的主动脉夹层细化分型方法和标准。

分型标准的细化使得治疗更加个性化,不仅可以用以准确指导临床医师制定治疗方案、确定 手术时机、选择手术方式及判断预后,更便于会诊交流和进行规范化治疗。目前这一分型已被国 内心血管外科广泛推广应用,成为主动脉夹层诊治的理论基础。

此外,孙立忠还提出 B 型夹层介 入和手术治疗的新策略,并探索总结出一系列具体诊疗技术,使 B 型夹层的发病早期死亡率下降, 长期预后得到明显改善。他的一系列研究成果已两次获得国家科技进步二等奖。“主动脉夹层孙 氏细化分型”和“孙氏手术”也被收入正在编写的《中国医学百科全书》。

“一个人成功肯定不是一个人的事”

1978 年,孙立忠从吉林省伊通县农村一所普通的中学考入白求恩医科大学。1983 年毕业统 考时,在 500 多名同学中名列第三的他,被分到了当时全国最大的一所心血管病专科医院——中 国医学科学院阜外医院。

当时阜外医院外科有 4 个病区,加上孙立忠在内那年医院共分来 3 个住院医师,一个病区还 摊不上一个。孙立忠几乎 24 小时呆在医院,跑跑颠颠做着各种打杂儿的工作。为了避免疏漏, 他准备了一个小笔记本,专门用来记录上级医师交办的各种任务。

1988 年底,在做了半年的住院总医生后,郭加强院长安排孙立忠担任病区的负责人。“因为 每天都要跟着上级医生做手术,两年下来,每位上级医生的手术特点我都掌握了。”孙立忠忘不 了自己第一次独立完成手术的情形。那是一台房间隔缺损修复手术。像以往做助手一样,他认真 做完准备工作,开始等待薛淦兴大夫主刀。不料,薛淦兴大夫走进手术室看了看后对他说,“你准备得不错,接着做吧,我给你当助手!”

“手术过程中,薛淦兴大夫态度特别好,不催你,做完后还细致地总结你手术中的问题”。 说到当年阜外医院那些无私地托举年轻人成长的前辈们,孙立忠内心里总是充满了敬佩和感激。

比如沈宗林教授,虽然一起相处的时间并不长,但在他退休离开医院之前把能教的手术全都带着 孙立忠做了一遍;再比如朱晓东院士,年轻人做手术时,如果不能上台指导,他也会在办公室里 候着,随时准备“灭火”救急,这让手术室里的孙立忠感觉“特别踏实”。

“一个人的成功肯定不是一个人的事”。如今,当孙立忠自己也成为了一名专家时,他想的 更多的也是“如何通过手术教会别人更多东西”,如何给年轻人营造更好的成长空间。

前些日子, 吉林省四平市一家医院请孙立忠前去为一位患者指导手术,孙立忠放手让年轻医生去做。事后医 院的人说:“开始我们还有些担心,但一看他的手术,做的和老师一样啊,不得了!”每当孙立忠 听到别人夸自己的学生,或者眼见着年轻的同事们把手术做得越来越漂亮,他“心里就喜滋滋的”。

“我们这代人不做这个事情,就来不及了”

一位患者动情地说,他每次从医生办公室出来时都含着眼泪,以前是因为生病,但现在是因 为遇到孙立忠——让他“找到全世界最好的医生了”。

小昕自幼确诊患有马凡氏综合征,之前进行过两次手术,效果均不理想。就在他和家人绝望之时,孙立忠冒着风险,在他 18 岁那年为他实施了第 3 次手术,让他高质量地生活了 10 年。

2009 年,小昕的病情再次发展。连他自己都没有信心熬过这一关时,孙立忠再次帮他做了主动脉根部 置换术。当被推进手术室的那一刻,小昕忘不了自己最先看到的竟是孙立忠主任那张慈祥的笑脸。 “要知道,主刀医生一般要在准备工作做好后才进入手术室,而他却足足提前了两个小时!”小 昕说,尤其是孙主任数次安慰自己“不要紧张、没有问题”的话,更让他“平添了战胜病魔的勇气”。

网上给孙立忠的留言中,患者充满感激的话语比比皆是。孙立忠说,作为医生,你要让病人 觉得你是值得信赖的人。无论发生了什么,只要一见到手术病人,他都会是一张笑脸迎过去,“我 要让患者看到我精神饱满。患者对我有信心,才能对自己挺过这一关有信心”。

每次手术前,孙立忠都要不厌其详地和患者做交流。安贞医院心外科主任医师刘永民说,“每 天早晨 7 点半之前孙主任都会准时赶到病房,将那些重点病人一一看过来。等你向他汇报时,他 心里已经有数了。”没有什么比患者的安危更让孙立忠牵挂的了。孙立忠常说,“大家辛苦些,努 力些,早一分钟发现病情,生命就多了一分希望”。

2009 年初,孙立忠带着黄连军、朱俊明、刘永民教授等阜外医院大血管专家加盟安贞医院的 消息在北京医疗圈内引发诸多关注。谈及来安贞医院以后的感受,孙立忠说:“是安贞医院和谐 发展的整体氛围及大家的鼎力支持使我们的才干得以发挥。张兆光院长和伍冀湘书记更是积极创 造条件,引进人才,推动大血管外科向前发展。”

到安贞医院的第一年,孙立忠的团队就不负众望,有了令人称羡的表现:在手术病种、疑难 度增加的情况下,当年就完成了 870 多例大血管手术和介入治疗。

两年来,不但临床工作多有斩获,孙立忠和同事们还举办了两届国际性主动脉外科学术会议— —盘古大血管疾病论坛,使安贞医院由规模效益型向科研教学型转型的整体思路在大血管外科得以具体落实。

有同行说,是孙立忠的团队引领了中国主动脉外科的成长。但孙立忠想着的是,“不能光顾 着自己往前冲,还要让其他医生也跟着来”。中国医师协会血管外科学分会的初步调查结果显示, 2010 年全国 144 家医院共完成心血管手术 10.1 万例,其中大血管手术不足 5000 例,全国仅有 1%~2%的患者能得到治疗。

而在发达国家,大血管手术已占到了心血管手术的 20%。时下,孙立 忠想得最多的就是,将主动脉外科各种成熟先进的技术尽快向全国普及、推广,让更多的患者能 够及时得到治疗。

这些年里,谁也说不清楚,这样一些数字背后凝聚着孙立忠怎样的理想与付出:每年组织一 次学习班,培养心血管外科进修生 654 名、麻醉科进修生 296 名、体外循环科进修生 313 名、大 血管外科护士 340 名、研究生 16 名。在国内外大型学术会议上报告 63 次,举办全国性大血管疾 病论坛 3 次,举办国内主动脉外科继续教育学习班和专题学术研讨会 7 次。

孙立忠的第一个研究生郑军说,老师曾和他提起过今后 10 年的发展,其中有一句话他印象 很深:“我国主动脉外科整体水平还很落后,我们这代人的责任就是要把主动脉外科技术推广到 全国去。我们这代人不做这个事情,就来不及了。”

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